login::  password::




cwbe coordinatez:
21
8407796

ABSOLUT
KYBERIA
permissions
you: r,
system: public
net: yes

neurons

stats|by_visit|by_K
source
tiamat
commanders
polls

total descendants::0
total children::0
5 K

show[ 2 | 3] flat


Holandsko sa často nesprávne používa ako príklad krajiny ktorá potvrdzuje, že domáce pôrody sú nebezpečné. Ako dôvod sa uvádza vyššia neonatálna úmrtnosť ako v niektorých iných vyspelých európskych krajinách. Nižšie v texte vysvetlím, že za zvýšenou úmrtnosťou nie je systém podpory domácich pôrodov. V Holandsku je pre domáce pôrody vytvorený legislatívny rámec, výsledky takto poskytovanej starostlivosti podliehajú celonárodným auditom. Z Holandska pochádzajú najrozsiahlejšie štúdie týkajúce sa domácich pôrodov vôbec. Už v minulých dieloch som sa venovala domácim pôrodom v Anglicku a v Kanade.

Pôrod ako rodinná udalosť

Systém zdravotnej starostlivosti v tehotenstve a pri pôrode v Holandsku je v rámci vyspelých krajín unikátny. Dôvodom je kultúrne podmienené nahliadanie na pôrod ako na fyziologický dej a dôležitú udalosť, patriacu do kruhu rodiny. V Holandsku sa ako v jednej z prvých európskych krajín rodiny zúžili na nukleárne jednotky. Holandština dokonca pozná samostatný výraz pre nukleárnu rodinu – gezin, rozlišujúc ju od "tradične" širšej rodiny. V tej dobe pri pôrodoch bežne asistovali pôrodné babice, ktoré navštevovali rodiace ženy v domácom prostredí. Z pôrodu sa tak rokmi stala rodinná udalosť, a keď sa v 20. storočí v iných európskych krajinách začali pôrody presúvať do nemocnice, v Holandsku na to ľudia nevideli dôvod. Výsledkom je, že na rozdiel od iných krajín, nebola kontinuita pôsobenia pôrodných asistentiek z historického pohľadu nikdy narušená a ich kompetencie spochybňované. Holanďania sa vydali inou cestou – namiesto presunu pôrodu z kruhu rodiny do pôrodnice dali pôrodným asistentkám vzdelanie, ktoré im umožnilo zaistiť bezpečnosť pri pôrode v domácom prostredí pre určitú skupinu rodičiek.[12]

Postupne sa systém vyprofiloval a starostlivosť o tehotné ženy sa rozdelila do troch skupín podľa zdravotného stavu ženy a priebehu tehotenstva na primárnu, sekundárnu a terciárnu starostlivosť.[1] Mimo zachovania pôrodu ako rodinnej udalosti, bolo výsledkom aj výnimočné postavenie pôrodných asistentiek, vysoká úroveň ich vzdelávania, vysoká miera autonómie v rozhodovaní a v kompetenciách a v konečnom dôsledku aj prestíž a atraktivita tohto povolania.

Pôrod doma v Holandsku nie je odporúčaný všetkým ženám ale iba tým, ktoré sú počas tehotenstva zaradené do primárnej skupiny. V roku 2008 sa jednalo cca o 33% z celkového počtu tehotných žien. V období 2008 až 2010 rodilo doma cca 23,4% žien, čo predstavuje 70% z celkového počtu žien, ktorým je umožnené v holandskom systéme rodiť doma. V deväťdesiatych rokoch a v prvej dekáde po roku 2000 sa podiel domarodiacich žien stabilne pohyboval okolo 30% z celkového počtu rodičiek. Roky 2008 až 2010 teda predstavujú celkový pokles, avšak podiel 70% z nízkorizikových rodičiek zostáva stabilný [10]. Medzi možnými príčinami celkového poklesu žien rodiacich doma je väčšie množstvo žien v sekundárnej a terciarnej starostlivosti. Pôrod doma si tiež volia skôr ženy s holandským pôvodom ako ženy, ktoré sa sem prisťahovali.

Ako vyzerá pôrod doma v Holandsku?

Pôrod doma je oficiálne odporúčaný iba pre ženy, zaradené do primárnej skupiny – u nás by sme ich nazvali rodičky s nízkym rizikom komplikácií pri pôrode. Ženy zo sekundárnej skupiny stále porodia s pôrodnou asistentkou, nie však doma, ale na klinike, odkiaľ potom odchádzajú zvyčajne po cca 6 hodinách domov (ak pôrod prebehol bez komplikácií). Ženy z terciárnej skupiny rodia v nemocniciach s gynekologičkou/gynekológom. Ženy v primárnej a sekundárnej skupine tiež môžu rodiť pod dohľadom rodinného lekára.

V spoločnosti prevláda názor, že pre nízkorizikové ženy je najvhodnejší pôrod s pôrodnou asistentkou. To minimalizuje riziko, že žena bude musieť počas pôrodu podstúpiť zbytočné intervencie a zásahy do fyziologického pôrodu (Holandsko je krajina, ktorá má hneď po Islande druhú najnižšiu mieru cisárskeho rezu v Európe). V miere normálnych pôrodov Holandsko dosahuje dlhodobo veľmi dobré výsledky v rámci Európy ale aj celosvetovo.

Samotné Holanďanky si zväčša vyberajú miesto pôrodu podľa toho, do akej kategórie spadajú. Pre pôrod doma sa rozhoduje až 70% žien, spôsobilých na domáci pôrod. Zvyšných 30% rodí v tzv. poliklinike, ktorá predstavuje niečo ako „pôrodný hotel“ s technickým a personálnym vybavením. Tieto pôrody tiež začínajú doma a žena spoločne s pôrodnou asistentkou alebo rodinným lekárom určia moment presunu do polikliniky (zväčša keď je žena v aktívnej fáze pôrodu). Ak nemá nízkoriziková žena zdravotné dôvody k pôrodu v zdravotníckom zariadení, za pôrod si pripláca sumu v rozsahu cca od 250 do 300 eur. Starostlivosť v poliklinike pre nízkorizikové ženy je drahšia, čo je vnímané ako zbytočné odčerpávanie finančných prostriedkov z verejného zdravotníctva. Keďže pri pôrode doma nie je možné používať medicínske formy tlmenia bolesti (zvyšujú pravdepodobnosť výskytu niektorých komplikácií pri pôrode), podanie analgetík alebo epidurálky je považované za medicínsky dôvod a žena si v tomto prípade za pôrod v poliklinike nepripláca. Ženy v sekundárnej a terciárnej skupine majú náklady na pôrod v zdravotníckom zariadení automaticky hradené v plnej výške.

Na začiatku tehotenstva navštívi žena lekára, ktorý ju zaradí buď do primárnej, sekundárnej alebo terciárnej skupiny. Nízkoriziková žena potom navštevuje svoju pôrodnú asistentku počas celého tehotenstva a všetky novovzniknuté otázky rieši s ňou. Pôrodná asistentka ju môže kedykoľvek presunúť do vyššej skupiny alebo konzultovať s inými špecialistami.

Pôrodné asistentky zväčša pracujú v skupinách po dvoch až troch (cca 95% z celkového počtu) čo znižuje riziko, že v čase pôrodu nebude pôrodná asistentka žene k dispozícii z dôvodu pôrodu inej ženy alebo ochorenia. Pôrodu doma sa zúčastňujú buď pôrodné asistentky vo dvojici alebo veľmi často spolupracujú s tzv. pomocnou pracovníčkou, ktorej úloha spočíva predovšetkým v starostlivosti o staršie deti počas pôrodu alebo údržbou poriadku. Tá má k dispozícii aj zdravotnícke minimum v prípade potreby poskytnutia pomocnej ruky pôrodnej asistentke. Nejedná sa však o pôrodnú asistentku.[2]

Nízkorizikové ženy v čase pôrodu: Ženy tehotné s jedným dieťaťom hlavičkou dolu. Žena nemá žiadne pridružené zdravotné alebo gynekologické problémy, napríklad predchádzajúci pôrod cisárskym rezom, vysoký krvný tlak, krvácanie pri predchádzajúcom pôrode so stratou krvi väčšou ako 1l, prirastená placenta v predchádzajúcom tehotenstve, diabetes mellitus, >24 hodinové narušenie plodových obalov, smolka v plodovej vode, zvýšená teplota na začiatku pôrodu, nepravidelný srdcový rytmus dieťaťa v priebehu pôrodu, vývojové vady dieťaťa zistené počas tehotenstva. K pôrodu spontánne príde medzi 37 až 42 týždňom tehotenstva atď.

Povinné vybavenie pôrodnej asistentke umožňuje kontrolovať stav dieťaťa a ženy v domácom prostredí, zasiahnuť v prípade naliehavých situácií prostredníctvom medikamentov, alebo resuscitovať novorodenca. Na všetky situácie sú vypracované celonárodné štandardy, ktorých dodržiavaním sa za prvé zvyšuje bezpečnosť pôrodu ako takého. Za druhé sa tak vytvárajú bezpečné podmienky pre výkon povolania pôrodnej asistentky. To znamená, že ak dôjde k poškodeniu zdravia pri pôrode doma a pôrodná asistentka dodržala predpísané postupy, rovnako ako v nemocnici pri poškodení zdravia napriek dodržaným predpísaným postupom, nehrozí jej postih. Jej kompetencie a zodpovednosť sú tak jasne zadefinované. Odporúčania sa na základe aktuálneho výskumu a akademických diskusií neustále prehodnocujú a snažia reflektovať tak potreby rodiacich žien, ako aj zdravotníckeho personálu.

Prevoz počas pôrodu

V Holandsku začína pôrod nízko a stredne-rizikových žien takmer vždy doma. Pôrodná asistentka v oboch prípadoch prichádza na miesto ženinho bydliska a v priebehu pôrodu sa rozhoduje o načasovaní presunu do polikliniky v prípade, že sa jedná o vopred zvolené miesto pôrodu. Takýto presun sa deje vlastným autom pôrodnej asistentky alebo rodičky. Žena sa počas pôrodu môže rozhodnúť, že napokon do nemocnice nepôjde a ak všetko prebieha fyziologicky, porodí s prítomnou pôrodnou asistentkou doma.

V prípade plánovaného domáceho pôrodu môže vzniknúť situácia, kedy sa žena presúva do nemocnice. A to buď počas pôrodu alebo po ňom (napríklad v prípade narodenia dieťaťa so skrytou vývojovou vadou alebo ak si dieťa vyžaduje po pôrode intenzívnu starostlivosť, v prípade silného krvácania alebo prirastenej placenty). Aj žena rodiaca v poliklinike môže vyžadovať počas alebo po pôrode transfer do univerzitnej nemocnice, kde inak rodia iba vysokorizikové ženy. Keď teda hovorím o transferoch, mám tým zoširoka na mysli akýkoľvek presun v rámci všetkých skupín rodičiek. V prípade transferov, majú v Holandsku vypracované podrobné protokoly, ktoré určujú postup v jednotlivých situáciách.

Transfery sa dajú rozdeliť v zásade na nenaliehavé a na urgentné. Prípady nenaliehavých presunov do nemocnice predstavujú napríklad žiadosť rodičky o podanie prostriedkov na tíšenie bolesti, nepostupujúci pôrod, odtečená plodová voda po dobu dlhšiu ako 24 hodín, poranenie hrádze 3. a 4. stupňa bez silného krvácania a pod. Tieto presuny sa dejú spravidla autom rodiny alebo pôrodnej asistentky.

tab

K urgentným presunom sa zväčša volá rýchla záchranná služba. Urgentné presuny predstavujú napríklad – silné popôrodné krvácanie, nízke apgarovej skóre, pokles oziev dieťaťa počas pôrodu a pod. Ako ste si mohli všimnúť v tabuľke, urgentné prevozy do nemocnice tvoria z celkových presunov iba malú časť a sú častejšie u prvorodičiek. V roku 2010 predstavovali všetky urgentné presuny pri domácich pôrodoch 2% zo všetkých prípadov privolania rýchlej záchrannej služby v krajine.[4]

V minulých rokoch vyvstala v krajine otázka bezpečnosti pri urgentných transferoch v prípadoch, kedy je vzdialenosť bydliska a polikliniky, resp. polikliniky a neonatologického centra väčšia ako dvadsať minút[4] (jedná sa o teoretickú vzdialenosť podľa miesta bydliska za ideálnych podmienok, nie o reálnu dobu prevozu). Celonárodný audit novorodeneckých úmrtí za roky 2010 – 2012[5] takúto súvislosť jednoznačne nepotvrdil, avšak našiel spojitosť medzi niektorými novorodeneckými úmrtiami a nedodržiavaním pokynov slúžiacich k zadeleniu žien do príslušnej vyššej skupiny zdravotnej starostlivosti (viď poznámky pod čiarou).

Súčasné odporúčania pre pôrody doma a pre ženy s rizikovým tehotenstvom označujú za najvhodnejšiu vzdialenosť od miesta pôrodou ku zdravotníckemu zariadeniu takú, ktorá nepresahuje za ideálnych podmienok 15 minút cesty autom (odporúčania rátajú s tým, že reálne trvá presun o niečo dlhšie). Slobodný výber miesta pôrodu v rámci svojej skupiny je však aj pre tieto ženy zachovaný.

Pôrody doma v Holandsku: Sú bezpečné?

Je to práve nezávislé postavenie pôrodných asistentiek, rozdelenie žien do kategórií podľa prísnych kritérií, podpora domácich pôrodov pre nízkorizikové ženy a presun niekoľko hodín po pôrode zo zdravotníckeho zariadenia domov, výpomoc pre ženu v domácnosti počas prvého týždňa po pôrode, ktoré sú pre holandský systém špecifické. Celé nastavenie systému zdravotnej starostlivosti v tehotenstve a pri pôrode je neustále predmetom odborných akademických diskusií: prehodnocujú sa jednotlivé kritériá rozhodujúce o zaradení ženy do primárnej, sekundárnej a terciárnej starostlivosti, diskutuje sa o možnom dopade vzdialenosti na bezpečnosť celého pôrodu, či o dodržiavaní smerníc, ktoré predurčujú rozhodnutia pôrodných asistentiek a zdravotníkov v oblasti klasifikácie rizikovosti tehotenstiev.

Holandsko prevádzkuje celonárodný perinatálny register, v ktorom sa sledujú výstupy zdravotnej starostlivosti spojenej s pôrodmi. To výskumníkom umožňuje nielen kontrolu systému ale aj jeho zlepšovanie. Vďaka tomu máme k dispozícii výsledky kvalitných veľkých populačných štúdií týkajúcich sa domácich pôrodov. Výsledky týchto štúdií sa zhodujú v bezpečnosti domácich pôrodov v porovnaní s rovnakou skupinou nízkorizikových žien rodiacich v zdravotníckych zariadeniach. Upravujú jednotlivé skupiny domarodiacich žien a žien ktoré rodia v nemocnici tak, aby ani jedna skupina nebola zvýhodnená napríklad vekovo, ekonomicky alebo príjmom, keďže sa jedná o faktory, ktoré môžu ovplyvniť výstupy bezpečnosti pôrodov v prospech tej-ktorej skupiny.

Perinatálna úmrtnosť a morbidita v celoštátnej kohorte 529 688 nízkorizikových pôrodov plánovaných doma alebo v nemocnici[6]: Kohortná štúdia z roku 2009 dospela k nasledovným záverom: Plánované domáce pôrody u nízkorizikových žien nezvyšujú riziko perinatálnej mortality a závažnej perinatálnej morbidity, ak je táto voľba podporená dostupnosťou dobre zaškolených pôrodných asistentiek a prostredníctvom dobre fungujúceho transportného a referenčného systému.

Zhodnotenie 280 000 prípadov z praxe holandských pôrodných asistentiek: deskriptívna štúdia[3]: Štúdia zameraná na dôvody a urgentnosť prevozov či už počas plánovaných domácich pôrodov do nemocnice alebo v rámci polikliník na vyššiu úroveň starostlivosti. Závery: Rozdelenie podľa rizika je kľúčovým prvkom holandského pôrodníckeho systému a zasahuje aj do obdobia po pôrode. Súčasný systém vyúsťuje do relatívne nízkeho percenta urgentných prevozov in utero (nenarodeného dieťaťa v maternici) a výsledkom sú všeobecne uspokojivé novorodenecké výsledky pri pôrodoch odvádzaných pôrodnými asistentkami v primárnej starostlivosti.

Plánované domáce pôrody v porovnaní s plánovanými nemocničnými pôrodmi v Holandsku, Úmrtia počas pôrodu a skorá novorodenecká úmrtnosť u nízkorizikových tehotenstiev[7]: Štúdia z novembra 2011 zahŕňa vzorku 679 952 žien. Závery: Domáce pôrody v bežných podmienkach vo všeobecnosti nepredstavujú zvýšené riziko úmrtí počas, alebo krátko po pôrode. Zvýšené riziko pre určité podskupiny žien však nemôžeme vylúčiť.

Porovnanie závažných nepriaznivých výsledkov u nízkorizikových domácich rodičiek a nízkorizikových rodičiek v nemocnici. Celonárodná kohortná štúdia[8]: Štúdia na vzorke 146 752 žien. Výsledky: Nízkorizikové ženy v primárnej starostlivosti na začiatku pôrodu, ktoré plánujú domáci pôrod, majú nižšiu šancu závažnej akútnej morbidity ako popôrodné krvácanie a manuálne odstránenie placenty, než tie, ktoré plánujú pôrod v nemocnici. Pre viacrodičky boli tieto rozdiely štatisticky významné. Napriek tomu, riziko je v oboch skupinách nízke. Nič nenasvedčuje tomu, že plánovaný domáci pôrod vedie u nízkorizikových žien k zvýšeniu rizika závažnej morbidity v systéme zdravotnej starostlivosti, ktorý disponuje vyškolenými pôrodnými asistentkami a dobrým referenčným a transportným systémom.

Perinatálna úmrtnosť a morbidita do 28 dní po pôrode u 743 070 nízkorizikových žien, plánujúcich domáci alebo nemocničný pôrod:kohortná štúdia čerpajúca z troch prepojených celoštátnych perinatálnych databáz[9]: Štúdia uverejnená v odbornom gynekologickom časopise BJOG v roku 2015 skúmajúca úroveň neskorých novorodeneckých úmrtí až po dobu jedného mesiaca po pôrode. Závery: Medzi nízkorizikovými ženami sme pri plánovaných domácich pôrodoch nenašli zvýšené riziko neželaných novorodeneckých výsledkov. Výsledky našej štúdie je možné aplikovať iba v regiónoch, kde sú domáce pôrody dobre integrované do zdravotnej starostlivosti o rodičky.



tab


Zdroje [9],[10], [11] :
Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen,
EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT,
Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births,
Severe adverse maternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in the Netherlands


Systém, ktorý zrkadlí potreby žien

To, že v Holandsku oveľa viac žien akceptuje rozdelenie do skupín podľa rizikovosti ako napríklad v USA (kde tvoria veľký podiel domarodiacih žien rizikové rodičky) je odrazom dôvery, ktorú ženy voči systému v Holandsku majú. Na jednej strane veľké percento nízkorizikových žien nevníma pôrod ako dôvod na hospitalizáciu v nemocnici, na druhej strane sa ženy so stredným alebo vysokým rizikom môžu spoľahnúť na to, že pre normálny pôrod budú v holandských nemocniciach vytvorené podmienky. Výsledkom sú perinatálne výsledky porovnateľné s tými slovenskými, avšak výrazne nižšia morbidita žien.

Holandsko sa často používa ako argument za bezpečnosť domácich pôrodov. Treba ním však argumentovať obozretne a správne. Systém pôrodov, ktorý v Holandsku funguje a podpora, ktorá je venovaná nielen domácim ale aj fyziologickým pôrodom v nemocniciach, sú pre bezpečnosť kľúčové. Je nelogické podopierať neochotu k vytvoreniu podmienok pre domáce pôrody na národnej úrovni argumentami o ich nebezepečnosti. No je rovnako nepoctivé argumenovať výsledkami z Holandska, keď sa bavíme o súčasnom stave bezpečnosti domácich pôrodov napríklad na Slovensku.



[1] Usporiadanie tohto systému je stále predmetom živých akademických diskusií. Napríklad v rokoch 2010 až 2012 bol vykonaný celonárodný audit novorodeneckých úmrtí v termíne, ktorého cieľom bolo určiť príčiny novorodeneckej úmrtnosti u donosených detí a určiť tak rozsah úmrtí, ktorým je možné predísť. Záverom auditu bolo zistenie, že u 8% úmrtí bol nedostatočne dodržaný referenčný systém – t.j. že u niektorých žien nebolo identifikované existujúce zvýšené riziko na základe konkrétnych smerníc a žena nebola presunutá do vyššej rizikovej skupiny (teda buď z primárnej do sekundárnej alebo zo sekundárnej do terciálnej skupiny). Výsledkom auditu bolo zvýšenie podielu rizikových tehotenstiev v roku 2012 oproti roku 2010 o 14 percentuálnych bodov.

[2] Táto pomocná pracovníčka potom po dobu jedného týždňa navštevuje domácnosť ženy či už porodila doma alebo na poliklinike a jej starosťou je okrem poskytnutia konzultácií zdravotného stavu matky a dieťaťa dohľad nad poriadkom v domácnosti, nákupmi, prípadne príprava jedla, starostlivosť o staršie dieťa a pod. Každá žena má po pôrode nárok na výpomoc od pomocnej pracovníčky po dobu jedného týždňa v celkovom počte 49 hodín.

[3] Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RMA, Veldhuijzen IME, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Evaluation of 280 000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG 2008;115:570-78.

[4] Ravelli A, Jager K, de Groot M, Erwich J, Rijninks-van Driel G, Tromp M, Eskes M, Abu-Hanna A, Mol B. Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcomes in women at term in the Netherlands. BJOG 2011;118:457–465.

[5] Eskes M, Waelput AJM, Erwich JJHM, et al. Term perinatal mortality audit in the Netherlands 2010–2012: a populationbased cohort study. BMJ Open 2014;4:e005652. doi:10.1136/bmjopen-2014-005652

[6] de Jonge A, van der Goes B, Ravelli A, Amelink-Verburg M, Mol B, Nijhuis J, et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2009.02175.x.

[7] van der Kooy, Planned Home Compared With Planned Hospital Births in The Netherlands Intrapartum and Early Neonatal Death in Low-Risk Pregnancies OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2011 ;118:1037–46, DOI:10.1097/AOG.0b013e3182319737

[8] Ank de Jonge, Jeanette A J M Mesman, Judith Manniën, Joost J Zwart obstetrician3, Jeroen van Dillen, Jos van Roosmalen, Severe adverse maternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in the Netherlands: nationwide cohort study BMJ 2013;346:f3263 doi: 10.1136/bmj.f3263

[9] de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG 2015;122:720–728

[10] Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen: Midwifery in the Netherlands 2012

[11] EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT: Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010

[12] Robbie Davis-Floyd: Birth models that work, University of California Press, 2009