login::  password::




cwbe coordinatez:
101
792011
2921121
6880539

ABSOLUT
KYBERIA
permissions
you: r,
system: public
net: yes

neurons

stats|by_visit|by_K
source
tiamat
commanders
polls

total descendants::0
total children::0
5 K

show[ 2 | 3] flat


(po odoslaní otvoreného listu dr. Cupaníkovi sa údajne u Kocha udiali zmeny smerom k zníženiu nástrihov hrádze - dr.Cupaník je primár v tejto súkromnej pôrodnici. taktiež predniesol na kongrese gynekológov a pôrodníkov na jar tohoto roku príspevok s obsahom týkajúcim sa prehodnotenia rutinného vykonávania tejto praktiky :) niekedy mám pocit, že byť "otrava" má zmysel. na druhej strane jedna vec je povedať že nástrih hrádze nie ale ako teda chrániť hrádzu? čo robiť pred pôrodom a počas pôrodu aby sa nepoškodila? téma je vyčerpávajúca, zosumarizovala som známe praktiky a dostupnú evidenciu o ich účinnosti, výsledkom je nasledujúci článok)

Pôrodný proces predstavuje pre ženské telo búrlivý súhrn zmien, a to nielen hormonálnych ale aj anatomických. Ak žena rodí vaginálne, prirodzene hneď po zdraví dieťatka je pre ňu dôležité zachovanie funkčnosti jej reprodukčných orgánov a panvového dna ako takého. Nešetrne vedeným pôrodom je ohrozená najčastejšie hrádza, ktorá predstavuje svalové tkanivo medzi vaginálnym a ritným otvorom. Pri vaginálnom pôrode je potrebné, aby sa krčok maternice otvoril na svoje maximum a hrádza uvoľnila natoľko, aby umožnili narodenie dieťatka bez závažnejších poranení. To sa deje jednak vplyvom tehotenstkých hormónov, no k uvoľneniu hrádze značne prispievajú aj iné okolnosti pôrodu (celková fyzická a psychická uvoľnenosť rodičky, poloha pri pôrode, veľkosť dieťatka, jeho poloha a pod.) Medzinárodná stupnica klasifikuje poranenie hrádze podľa závažnosti vzostupne, na 4 stupne . Ochrana hrádze, ale predovšetkým vyhýbanie sa rizikovým faktorom, ktoré môžu prispieť k vzniku pôrodných poranení a k poškodeniu panvového dna, by mali byť jednou z priorít preventívnej a zdravotnej starostlivosti počas pôrodu. Z toho dôvodu je žiaduce, aby bola žena pred pôrodom oboznámená tak s rizikovými faktormi, ako aj s benefitmi jednotlivých pôrodných techník.
1. Fyziologické zmeny v neskoršom štádiu tehotenstva
Na príprave tela ženy na pôrod v riadnom termíne sa podieľa množstvo hormónov, pričom o úlohe niektorých z nich vieme pomerne málo. Je však zrejmé, že telo tehotnej ženy nezostáva rovnaké ako pred otehotnením. Fyziológia sa mení tak vplyvom rastúceho dieťatka, ako aj vplyvom biochemických procesov prebiehajúcich v tele ženy. Jedným z kľúčových hormónov je relaxín ktorý je zodpovedný za postupné zmäkčovanie pôrodných ciest ako aj hrádze, za uvoľňovanie väzieb ohanbovej kosti. Ku koncu tehotenstva je vo väčšej miere produkovaný placentou a mimo už opísaných funkcií sa predpokladá, že spôsobuje aj prasknutie plodových obalov a môže byť teda spúšťačom samotného pôrodu. Pôrodné cesty a hrádza sú takýmto spôsobom pripravované na pôrod bez toho, aby si to vyžadovalo akékoľvek vedomé aktivity cielené na uvoľňovanie hrádze a pôrodných ciest či už prostredníctvom masáže alebo špeciálnych výživových doplnkov.
Panvové dno tehotnej ženy je vďaka týmto procesom v uvoľnenejšom stave oproti normálu, čo neskôr pri pôrode umožňuje ľahký prechod dieťaťa cez pôrodný kanál a maximálne možné prispôsobenie ohanbovej kosti a vaginálneho svalstva pôrodným procesom .

2. Príprava hrádze počas tehotenstva: masáže, epi-no
Techniky prípravy hrádze počas tehotenstva vychádzajú z predpokladu, že pravidelnou masážou a aplikáciou olejov, sa hrádza viac prekrví a bude pri pôrode elastickejšia. Problém masáže hrádze však spočíva v tom, že poriadne vykonávaná masáž je pre ženu bolestivá. Hrádzu sa totiž odporúča naťahovať až do bodu, kedy žena pocíti jemné pálenie (popis po slovensky link: http://tehotenstvo.rodinka.sk/priprava-na-porod/ako-sa-pripravit/masaz-hradze-postup/
) podobne ako pri pôrode, pri prerezávaní hlavičky. Pálenie je znakom, že tkanivo dosiahlo hranicu svojej elasticity a začína povoľovať, inými slovami dochádza k vzniku mikrotrhlín.

Masáž hrádze počas tehotenstva môže mať na ženu pozitívny psychologický dopad: ženy, ktoré sa na pôrod aktívne pripravujú, si neskôr viac dôverujú, dokážu sa pri pôrode lepšie uvoľniť. V tom zároveň spočíva problém objektivity štúdií vykonaných na túto tému. Už zo samotnej podstaty skúmaného predmetu nemôže byť vykonaná dvojitá zaslepená štúdia. Miera skutočných benefitov predpôrodnej prípravy hrádze zostáva tak sporná. Štúdie, ktoré by jednoznačne potvrdzovali pozitívny efekt masáže, zatiaľ nejestvujú.

V niektorých štúdiách bolo v skupine žien, ktoré si masírovali počas tehotenstva hrádzu, skutočne nižšie percento pôrodných poranení . Po bližšom preskúmaní sa však ukázalo, že ženám, ktoré si masírovali hrádzu, bolo iba vykonaných menej epiziotómií, prípadne bolo v tejto skupine menej žien, ktorých pôrod bol ukončený inštrumentálne7. Rozdiely zistené medzi skupinou žien, ktoré si hrádzu masírovali a nemasírovali, neboli teda natoľko presvedčivé, aby mohli jednoznačne potvrdiť efektívnosť masáže. Napríklad podľa databázy Cochrane predstavovala efektivita masáže hrádze 6.1% zníženie frekvencie poranení druhého a tretieho stupňa, avšak v skupine rodičiek do 30 rokov nebol zaznamenaný žiaden efekt masáže (výskyt poranení bol v tejto vekovej skupine dokonca mierne vyšší u žien ktoré si hrádzu masírovali). Celkovo vykázala masáž hrádze pozitívne výsledky skôr vo vyšších vekových kategóriách rodičiek (nad 35 rokov) alebo u prvorodičiek bez ohľadu na vek. Toto bola zároveň skupina žien, u ktorej boli častejšie prevádzané nástrihy hrádze, prípadne bolo narodeniu dieťaťa dopomáhané vákuovým exaktorom alebo kliešťami. Po odstránení týchto rozdielov (v skupine žien ktorá si hrádzu nemasírovalo sa vyskytovalo viac inštrumentálnych pôrodov, ktoré podľa autorov nemuseli mať priamy súvis s masírovaním alebo nemasírovaním hrádze) prakticky neboli nájdené rozdiely medzi jednotlivými skupinami žien. Zaujímavé tiež je, že počty závažnejších poranení tretieho a štvrtého stupňa v tejto štúdii nijako nekorelovali s predpokladom, že masáž hrádze má protektívny charakter.

Naproti tomu v prospektívnej štúdii sledujúcej efekt masáže hrádze počas tehotenstva, vykazovala skupina žien, ktoré prevádzali masáž hrádze, mierne vyšší výskyt závažnejších poranení hrádze ako kontrolná skupina a nebol nájdený signifikantný rozdiel v celkovom počte poranení hrádze medzi obidvoma skupinami.

Podobné je to s efektom používania súpravy epi-no. Balónik si zavedie žena do pošvového vchodu a postupným nafukovaním zvyšuje objem balónika až do veľkosti hlavičky novorodenca. S cvičením sa začína niekoľko týždňov pred plánovaným termínom pôrodu vo viere, že hrádza si vďaka precvičovaniu navykne a pri prerezávaní hlavičky sa lepšie uvoľní, čím sa predíde poraneniu. Používanie epi-no, podobne ako je tomu u masáži hrádze, znižuje počet epiziotómií, a tým aj mieru pôrodných poranení. Je otázne či by rovnaký efekt nebol dosiahnutý jednoducho zníženou mierou nástrihov v kontrolnej skupine žien, keďže epiziotómia predstavuje poškodenie hrádze osobou asistujúcou pri pôrode.
Napriek tomu je masáž hrádze a cvičenie s epi-no počas tehotenstva pomerne hojne odporúčanou praktikou aj niektorými pôrodnými asistenkami a skutočne môže dodávať žene väčší pocit istoty, že porodí bez poranenia. Aj takýto efekt môže byť pre ženu prínosom, nakoľko jej môže pomôcť uvoľniť sa. Naopak, nájdu sa aj také pôrodné asistenky, ktoré tieto praktiky považujú za vyslovene škodlivé. V prípade, že sa rozhodnete pre takýto druh prípravy hrádze pred pôrodom, treba dodržiavať potrebné hygienické zásady a nevykonávať masáž, ak máte problém s kvasinkovou alebo inou vaginálnou infekciou.

3. Rizikové faktory pre vznik poranení hrádze
Evidencia ohľadne rozdielnych pôrodníckych praktík počas druhej doby pôrodnej a o ich dosahu na pôrodné poranenia je pomerne neuceleného rozsahu. Jestvujúce štúdie sa zameriavajú buď na obmedzený počet okolností pôrodu alebo nepracujú s dostatočne reprezentatívnou vzorkou žien. Pokúsim sa preto v skratke poskytnúť prehľad štúdií, ktoré sa zamerali na niektoré hlavné faktory. Podľa švédskej štúdie , ktorá sa zamerala na hľadanie príčiny zvýšeného výskytu pôrodných poranení tretieho a štvrtého stupňa, sú hlavné rizikové činitele vedúce k týmto poraneniam, zoradené v nasledovnom poradí:
- Prvý pôrod
- Nástrih hrádze
- Manuálny tlak na fundus počas pôrodu
- Inštrumentálny pôrod (teda pôrod za pomoci vákuového extraktora alebo klieští)
- Pôrodná poloha na chrbte
- Vyvolávaný pôrod (kontrakcie stimulované medikamentmi ako oxytocín)
- Pôrod ≥ 42 týždeň tehotenstva
- Pôrod trvajúci 12 hodín a viac
- Epidurálna analgézia
- Poloha vsede
- Pôrodná hmotnosť ≥ 4kg
(Táto štúdia nezohľadňovala riadené vs. spontánne tlačenie, o ktorom si povieme neskôr) Podľa jej autorov, boli ťažké poranenia hrádze menej prítomné u žien, ktoré rodili vo vzpriamenej polohe. Táto skupina žien mala zároveň menej inštrumentálnych pôrodov a menšiu mieru epiziotómie, čo mohlo mať za následok nižší výskyt poranení tretieho a štvrtého stupňa. Každopádne sa nepotvrdil úvodný predpoklad autorov, že by vzpriamená poloha bola spojená s vyšším výskytom vážnych poranení hrádze.
Asociácia medzi pôrodnou polohou a pôrodnými poraneniami bola nájdená viacerými prácami Na vzorke 19 151 žien dospel K Gottvall a kol. k záveru, že najrizikovejšia je poloha v ľahu na chrbte, hneď za ňou poloha v podrepe. Najlepšie dopadli polohy na boku, v kľaku a na všetkých štyroch.
Dôvodov, prečo sú niektoré polohy pre pôrod vhodnejšie ako iné, môže byť viacero. V každej polohe žena dokáže inak regulovať tlak dieťatka prechádzajúceho pôrodným kanálom, viac či menej sa uvoľniť, rôzna je aj miera prístupu sprevádzajúcej osoby k hrádzi a zásahov v tej ktorej polohe.
Štúdia špeciálne zameraná na porovnávanie riadeného a spontánneho tlačenia dospela k záveru, že spontánne, neriadené tlačenie počas druhej doby pôrodnej spôsobuje menej pôrodných poranení.
Prvý pôrod, epiziotómia, inštrumentálny, vyvolávaný pôrod, epidurálna analgézia a vyššia pôrodná hmotnosť, riadené tlačenie, sú často spomínanými činiteľmi, ktoré môžu spôsobiť vážnejšie pôrodné poranenia. Niektorým faktorom sa môžete vyhnúť, iné (ako napríklad hmotnosť dieťatka alebo to, že ste prvorodička) príliš neovplyvníte. Rovnako vaginálne infekcie počas tehotenstva, prípadne užívanie lokálnych vaginálnych antibiotík môžu spôsobiť oslabenie hrádze a tak zvyšovať riziko jej poškodenia. Tu je namieste otázka prevencie poranení počas pôrodu.

3. Praktiky používané k ochrane hrádze počas druhej pôrodnej doby
Epioziotómia nie je prevenciou pôrodných poranení, sama predstavuje poškodenie hrádze 2. stupňa
Medzi slovenskými pôrodníkmi stále prevažuje názor, že najistejšou ochranou pred vážnymi poraneniami hrádze je nástrih. Toto presvedčenie sa však nezakladá na faktoch, dokonca existuje dostatok evidencie o tom, že samotný nástrih je jedným z faktorov, ktoré prispievajú k vzniku poranení tretieho a štvrtého stupňa.
Masáž hrádze počas pôrodu
Domnelá ochrana hrádze počas pôrodu masážou vychádza z podobného predpokladu ako technika masáže počas tehotenstva. Hrádza sa masíruje vo viere, že vďaka tomu sa ľahšie uvoľní a tak sa predíde poraneniam. Spravidla sa vykonáva medzi dvoma kontrakciami. Rozsiahlejšie štúdie, ktoré sa snažili zistiť efekt masáže hrádze počas druhej doby pôrodnej, dospeli k podobným záverom, a síce, že táto technika nijako neovplyvňuje výskyt závažných poranení, rovnako tak nezvyšuje šancu na zachovanie nepoškodenej hrádze. Mnoho žien túto masáž počas samotného pôrodu vníma ako veľmi nepríjemnú, až bolestivú.
Teplé obklady počas pôrodu
Teplý obklad priložený žene na hrádzu počas druhej doby pôrodnej sa javí ako efektívna metóda pri prevencii závažných natrhnutí hrádze (tretí a štvrtý stupeň natrhnutia). Teplota obkladu by sa mala pohybovať od 38°C do 44°C. Obklad je žene prikladaný na hrádzu počas celej vypudzovacej fázy. Mechanizmus spočíva v tom, že pôsobením tepla sa tkanivá hrádze uvoľnia. Tým pádom hrádza nekladie taký odpor hlavičke dieťaťa a tkanivo hrádze nie je vystavené silnému tlaku. Výsledky randomizovanej štúdie uvádzajú rozdiel vo výskyte závažných poranení hrádze až 50% v prospech teplých obkladov. Teplé obklady nijako neovplyvnili výskyt menej závažných poranení prvého a druhého stupňa, trhliniek, avšak ženy, ktorým bol vo výskume priložený počas druhej doby pôrdonej teplý obklad na hrádzu, pociťovali oproti ženám, ktoré rodili bez obkladu, menej bolesti a diskomfortu aj prvé dni po pôrode.
Priechod dieťaťa pôrodnými cestami – tlačenie
Samotný priechod dieťatka pôrodnými cestami je pre ženu veľmi silným zážitkom. Ideálne je, aby ste tlačili vtedy, keď cítite tlaky na konečník (ak tieto tlaky prichádzajú samé od seba). Znamená to, že vaše telo je pripravené dieťa porodiť. Na rozdiel od riadeného tlačenia, ku ktorému dáva pokyny personál asistujúci pri pôrode, prichádza spontánne tlačnie ako súčasť fyziologického pôrodu a prakticky nie je možné ho potlačiť alebo mu vedome zabrániť.
Tlaky môžu byť natoľko intenzívne, že niektoré ženy majú potrebu kričať. Pomáhajú si tým regulovať intenzitu tlakov, a tak nepriamo chránia pôrodné cesty pred možným poranením. Nenechajte sa odradiť varovaniami, že ak budete kričať, tak nebudete mať silu tlačiť. Je to podobné, ako keď si pomáhate pri potlačení alebo vzopretí ťažkého predmetu zvukom. Rovnako vokalizácia v druhej dobe pôrodnej ženu neoberá o silu tlačiť, naopak, pomáha ju správne nasmerovať a zároveň uvoľňuje hrádzu. Prof. Rockenschaub (riaditeľ Ženskej kliniky Ignaza Semmelweisa vo Viedni v rokoch 1965 až 1985) sa v rozhovore ohľadne kričania pri tlačení vyjadril nasledovne: „Sedel som raz vo svojej kancelárii a počul som hlasný krik z pôrodnej sály. Keď som sa išiel pozrieť, čupela tam mladá Turkyňa a po ďalšom silnom, no nie bolestnom výkriku, mi povedala: „Nekričať, dieťa nebyť pekné!“ Podstatou tohto príbehu je, že vďaka kriku držala prechod dieťaťa cez pôrodné cesty vo svojich rukách. Čupnite si niekedy, zakričte a pokúste sa stiahnuť zadok. Nejde to. Metóda tejto Turkyne je nepochybne tou najlepšou pre jej dieťa a zodpovedá vývojovej biológii pôrodu. Postrčenie krátkym zatlačením a potom uvoľnenie má optimálny efekt“

4. Blahodárne účinky psychického uvoľnenia a pohody počas pôrodu
Na základe výsledkov vyššie uvedených štúdií môžeme predpokladať, že to, čo skutočne pomáha predísť poraneniam hrádze, je relaxácia a uvoľnenie svalstva panvového dna počas pôrodu. Strach, stres, prípadne nevhodná poloha pri pôrode spôsobujú jeho stiahnutie. Toto stiahnutie pôsobí na svalstvo deštruktívne. Akékoľvek techniky, ktoré pomáhajú žene zdvihnúť sebavedomie a vieru v jej vlastné telo, v jeho schopnosti zvládnuť pôrod bez závažných poranení, môžu byť pre ženu prospešné. Na mieste je však tiež otázka či samotná dôvera vo vlastné sily a v múdrosť hormonálne riadeného pôrodného procesu, bez použitia vonkajších pomôcok, nie je pre rodiacu ženu tým najlepším nástrojom na uvoľnenie sa.
Snažte sa dopredu zabezpečiť si také prostredie pre pôrod, ktoré vás nebude stresovať. Potrebujete sa uvoľniť, mať možnosť zakričať si, prípadne sa prejaviť inak bez toho, aby ste mali pocity previnenia alebo hanby. Všetko, čo vás núti ovládať sa, vás zároveň stresuje a brzdí tak pôrodný proces. Dieťatko sa narodí tak či tak, no budete cítiť rozdiel, či sa narodí, keď ste absolútne odovzdaná tomuto procesu, alebo ste v napätí.

1. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/O70

2. Parry LJ, Vodstrcil LA., Relaxin physiology in the female reproductive tract during pregnancy., 2007, Adv Exp Med Biol.; 34-48 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253729)

3 René Genadry, A Urogynecologist´s View of the Pelvic Floor Effect of Vaginal Delivery/Cesarean Section for the Urologist, 2006 Current Urology Reports (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16959177)


4 M. K. Shipman, D. R. Boniface, M. E. Tefft, F. McCloghry: perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial, Volume 104, Issue 7, pages, July 1997 BJOG, 787–791 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.1997.tb12021.x/full)

5 Beckmann MM, Garrett AJ.: Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005123. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16437520)

6 M. K. Shipman, D. R. Boniface, M. E. Tefft, F. McCloghry: perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial, Volume 104, Issue 7, pages 787–791, July 1997 BJOG, 787–791 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.1997.tb12021.x/full)

7 M. K. Shipman, D. R. Boniface, M. E. Tefft, F. McCloghry: perineal massage and subsequent perineal outcomes: a randomised controlled trial, Volume 104, Issue 7, pages 787–791, July 1997 BJOG, 787–791 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.1997.tb12021.x/full)


8 Elad Mei-dan, Asnat Walfisch, Iris Raz, Amalia Levy and Mordechai Hallak:
Perineal Massage during Pregnancy: A Prospective Controlled Trial. July 2008 IMAJ vol.10 (http://www.ima.org.il/imaj/ar08july-3.pdf)


9 Ruckhäberle E, Jundt K, Bäuerle M, Brisch KH, Ulm K, Dannecker C, Schneider KT: Prospective randomised multicentre trial with the birth trainer EPI-NO for the prevention of perineal trauma. 2009 Oc Aust N Z J Obstet Gynaecol, 478-83 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19780729)

10 Hillebrenner J, Wagenpfeil S, Schuchardt R, Schelling M, Schneider KT: Initial experiences with primiparous women using a new kind of Epi-no labor trainer. 2001 Jan-Feb Z Geburtshilfe Neonatol. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11253729)

11 http://www.nurturingheartsbirthservices.com/blog/?p=1362

12 Zetterström J, López A, Anzén B, Norman M, Holmström B, Mellgren A: Anal Sphincter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair. Obstetrics & Gynecology: Volume 94 - July 1999, 21-28 (http://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/1999/07000/anal_sphincter_tears_at_vaginal_delivery__risk.5.aspx)

13 Snaha pomôcť rodičke vytlačiť dieťa tlačením na brušnú dutinu v častiach, kde sa nachádza maternica s rodiacim sa dieťaťom.

14 Shorten A, Donsante J, Shorten B., Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: informing women about choices for vaginal birth. PubMed. 2002 Mar;29(1):18-27. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11843786)

15 Soong B, Barnes M., Maternal position at midwife-attended birth and perineal trauma: is there an association?, PubMed 2005 Sep;32(3):164-9. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16128969)

16 K Gottvall, P Allebeck, C Ekéus: Risk factors for anal sphincter tears: the importance of maternal position at birth, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, Volume 114, Issue 10, pages 1266–1272, October 2007 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2007.01482.x/full)

17 Spontánne tlačenie predstavuje také tlačenie, ktoré je plne v réžii ženy. Žena tlačí vtedy, keď pociťuje neprekonateľnú potrebu tlačiť. Na rozdiel od riadeného tlačenia, kedy personál asistujúci pri pôrode dáva žene inštrukcie kedy má tlačiť a kedy má s tlačením prestať. Väčšina žien pociťujte spontánnu potrebu tlačiť vtedy, keď sú pôrodné cesty dostatočne pripravené k narodeniu dieťatka, čím sa znižuje riziko ich poranenia. Niektoré ženy však toto nutkanie z neznámych príčin necítia ani napriek trpezlivosti a po uplynutí dlhšej doby od úplného otvorenia pôrodných ciest. V prípade, že nezaberá ani zmena polohy, môže byť riadené tlačenie nevyhnutné.

18 Carolyn M Sampselle, Author VitaeSandra Hines: Spontaneous pushing during birth: Relationship to perineal outcomes, Journal of Nurse-Midwifery, Volume 44, Issue 1, January–February 1999, Pages 36–39 (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091218298000706)

19 Carroli G, Mignini L, Episiotomy for vaginal birth (Review), Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. http://summaries.cochrane.org/CD000081/episiotomy-for-vaginal-birth

20 Georgina Stamp, Gillian Kruzins, Caroline Crowther: Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ 26 May 2001 (http://www.bmj.com/content/322/7297/1277)

21 Leah L. Albers, CNM, DrPH, Kay D. Sedler, CNM, MN, Edward J. Bedrick, PhD, Dusty Teaf, MA, and Patricia Peralta, Midwifery Care Measures in the Second Stage of Labor and Reduction of Genital Tract Trauma at Birth: A Randomized Trial. J Midwifery Womens Health. 2005; 50(5): 365–372. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1350988/?tool=pubmed)

22.Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn R, Brodrick B. Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: A randomized controlled trial. Birth 2007;34(4):282-290. (http://www.bibliotecadelectura.com/medicina/pdfs/perineal%20outcomes.pdf)

23. http://forum.sexualaufklaerung.de/index.php?docid=594 (voľný preklad)